人工真皮在皮肤恶性肿瘤切除术后创面修复中的临床价值

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常见的皮肤恶性肿瘤包括基底细胞癌、皮肤鳞状细胞癌、隆突性皮肤纤维肉瘤、恶性黑素瘤及乳 房外Paget病等[1]。目前针对皮肤恶性肿瘤的治疗方式主要是手术扩大切除，包括传统扩大切除手术和Mohs显微外科手术。皮肤恶性肿瘤手术后创面修复主要包括直接缝合、皮瓣修复、二期愈合和植皮等[2-4]。创面较小的可选择直接缝合和皮瓣修复创面；创面较大的需要二期愈合或植皮手术。但这些方**引起局部组织和器官牵拉变形，色泽不均匀，皮肤臃肿，影响局部美观；部分皮瓣血供较差时，易引起皮瓣坏死；部分较大皮瓣则需二次断蒂等；每个患者需根据年龄、基础疾病、手术耐受性、皮肤软组织缺损情况制定个体化的治疗方案，各种皮瓣修复和手术技术对医生要求较高；二期愈合时间根据不同的创面，至少需要2~4个月，期间需要患者不断保护和护理创面，避免感染。因此目前对于术后缺损区域的修复仍是研究热点之一。 人工真皮是一种新型复合材料，使用已有20余年历史，与人体组织兼容性强，异物反应较小，不仅能够加速创面愈合，还可以覆盖创面和减少换药次数，不失为一种很好的选择[5-6]。目前被广泛应用于人体骨、肌腱外露的创面。骨或肌腱创面直接植皮通常难以成活，使用人工真皮覆盖后，再予以创面负压辅助愈合治疗，可促进肉芽组织生长，促进愈合[7-8]。人工真皮对于术后创面修复比较简单，且对于年龄较大的高危患者，采用人工真皮可明显缩短手术时间，减少手术风险[3]。因此，本研究收集我科25例难以用皮瓣修复或基础疾病较多的皮肤恶性肿瘤患者，手术后予以人工真皮覆盖，观察术后愈合情况，以论证人工真皮在皮肤恶性肿瘤术后创面修复中使用的价值。 1对象与方法1.1研究对象纳入2020年8月—2022年11月中山大学附属第五医院皮肤科收治的皮肤恶性肿瘤患者[9-11]。纳入标准：①创面大于3.0 cm×3.0 cm，合并较多基础疾病,如严重高血压、冠心病、糖尿病、肾病、瘫痪等，不能耐受长时间手术者；②术后创面干净，无明显感染；③无严重呼吸、循环系统等系统性疾病。排除标准：①依从性差且无法完成全过程治疗者；②有严重心、肝、肾、肺等脏器器质性病变者；③有精神疾病以及不能确切表达者；④对猪来源的制品（如胰岛素等）过敏的患者。本研究经医院伦理委员会批准。患者及家属均签署知情同意书。 最终纳入25例患者，其中基底细胞癌16例，男11例，女5例；皮肤鳞状细胞癌7例，男5例，女2例；隆凸性皮肤纤维肉瘤2例，男1例，女1例。年龄45~85岁，平均年龄65岁；面部18例，手臂3例，前胸2例，大腿2例；术后创面大小3.0 cm×3.0 cm～5.0 cm×8.0 cm;病程3～20年；均采用Mohs显微外科手术切除，术中冰冻提示边缘和基底未见肿瘤细胞。1.2材料准备 所用人工真皮由日本株式会社研制生产（国械注进 20163142717），所用规格为PN-F40030（SSS）加强型（40 mm×30 mm）和PN-F82060（S）加强型（60 mm×80 mm）。裁剪与创面大小相同面积的人工真皮，浸泡在0.9%生理盐水3~4 min，备用。1.3治疗方法 所有患者均采用局麻下皮肤恶性肿瘤Mohs显微外科手术扩大切除，术中送冰冻病理检查，直至边缘未见肿瘤细胞，创面充分止血，清除血凝块，皮下使用可吸收缝线荷包缝合，缩小创面。将浸泡过0.9%生理盐水的人工真皮取出，胶原层紧贴术后创面，使用5~0不可吸收缝线将其固定在创面，刀片在其表面打孔引流，使用凡士林油纱覆盖，纱布做成球状加压包扎，确保皮下创面和人工真皮接触部位无褶皱和死腔。术后每日消毒外围纱球和皮肤接触部位，1周后拆除加压包，2周后拆除人工真皮表面的硅胶膜，隔日换药，外用百多邦，直至创面完全愈合。1.4判定标准 观察术后创面愈合时间、创面肉芽生长情况，以及瘢痕增生情况。术后1个月、2个月、3个月和半年随访观察创面愈合情况。 2结果2.1治疗疗效25例患者均完成修复。术后1个月，所有患者创面较术后缩小2/3,创面干洁，肉芽组织生长良好，创面平整；术后2个月，23例患者创面基本愈合、创面轻度疤痕增生，2例较大创面还在愈合中；术后3个月，所有患者创面均愈合，创面暗红，疤痕轻度增生，局部无明显疼痛。半年后随访，未见肿瘤复发，创面瘢痕轻度增生。术后均无明显不良反应。患者及家属比较满意。2.2典型病例 患者1，女，76岁，额部基底细胞癌十余年，采用Mohs显微外科手术扩大切除，术后创面皮下采用荷包缝合后，创面直径约3.0 cm,放置人工真皮，加压包扎，术后1周拆包，后期予以隔天换药（图1A~1D）。患者2，女，85岁，左上臂皮肤高分化鳞状细胞癌10余年,Mohs显微手术扩大切除肿瘤,皮瓣修复缩小创面，剩余创面3.5 cm×3.0 cm,使用人工真皮覆盖；2周后拆除加压包。3讨论 皮肤恶性肿瘤术后，对于一些较小的创面，优先使用皮瓣修复创面，采用“拆东墙补西墙”的办法，优点是手术时间短，费用较低，局部无明显变形，皮肤色差较小，更加美观[4,12-13]。但是对于一些肿瘤侵犯范围较深、肿瘤面积较大、多次局部复发的肿瘤患者形成的创面，既往多采用植皮方式修补创面，造成二次损伤，延长手术时间，如果植皮护理或加压不当容易引起植皮区域坏死[14]。二期愈合对于一些老年患者来说，因基础疾病较多、肉芽组织生长较慢、创面恢复时间较长，容易造成伤口感染，加重患者往返医院次数和经济负担[15-16]。 人工真皮又称为可吸收性敷料，起源于20世纪80年代，通过不断的改进和更新，目前多款产品已应用于临床。其较好地弥补了传统修复方法中额外损害供区皮源紧缺的短板，主要包含双层结构，即底层的无末端胶原基质和上层的半渗透性硅胶模；主要成分来源于猪腱的无末端胶原蛋白，其中胶原蛋白海绵为三维立体多孔结构，可以充当人体皮下组织的支架结构；硅胶模主要起保护创面和防止创面水分过度蒸发的作用，2~3周后撕掉硅胶膜，下层的胶原蛋白被人体组织替代，在真皮缺损的区域部位形成肉芽组织，替代缺损的真皮，必要时在表面植皮处理。人工真皮有良好的组织相容性和低免疫原性，促进血管内皮细胞的生长，促进肉芽组织生长，形成类真皮组织，补充真皮缺损，抑制和减少瘢痕增生，覆盖后的创面换药次数减少，有助于伤口愈合或二期植皮[17-18]。其特有的结构能够促进组织血管化，表面肉芽组织生长较快，可较快地填补空缺的皮损[19-20]。目前国内外类似的与组织相容性较好的产品在创面修复方面应用较少。人工真皮在皮肤良恶性肿瘤切除术后创面、烧伤创面、各种瘢痕、骨外露创面、肌腱外露创面、慢性溃疡创面等广泛应用[21-23]，应用于修复儿童甲母痣切除后的软组织缺损,不会造成新的副损伤及瘢痕,临床疗效良好[5]。 有研究发现，人工真皮复合组织皮瓣与传统皮瓣对暴露骨骼肌和肌腱部位创面的修复结果未见明显差异[24]。本研究中，我科针对皮瓣难以修复、基础疾病较多、不能耐受长时间手术的患者使用人工真皮覆盖，术后1个月、2个月、3个月及半年随访，发现创面轻度瘢痕增生，术后无明显不良反应，未造成局部肢体挛缩变形等问题，效果肯定。结果均显示人工真皮与组织兼容性好，在促进创面愈合过程中有良好优势。使用人工真皮覆盖恶性肿瘤术后创面，主要有以下几个优点：①明显缩短手术时间。肿瘤采用Mohs手术切除干净后，直接使用人工真皮覆盖，加压包扎，减少长时间手术引起不必要的风险，降低手术难度和风险；②有助于肉芽组织生长，促进创面的修复，填补真皮缺损；促进创面肉芽组织平齐周围皮面，不易造成明显突起的增生性瘢痕，部分患者如果二期植皮，有利于缩短时间[25]；③操作简单，二级或三级医院都可开展此手术；④能够更早发现肿瘤复发，降低肿瘤残留的风险。人工真皮也存在一定缺点，如血管化时间较长，局部感染控制后才能够使用，创面愈合需要一定的时间，且费用较高等。 综上所述，人工真皮能有效覆盖皮肤恶性肿瘤切除术后创面，促进肉芽组织生长，术后疤痕轻度增生，操作简单，总体效果较好，适用于皮瓣难以直接修复、手术风险大、基础疾病较多、需要较短时间内完成手术的患者，但注意仍需要长期的随访。[参考文献][1]刘淋红,李忻悦,李灵. 1002例皮肤恶性肿瘤回顾性分析[J]. 四川医学, 2021,42(5):444-447.[2]ELMELEGY N, ELGHAMRY S, SHOUKR T. 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